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\begin{document}

{

　\vskip 2cm

\hfill 平成 11 年 2 月 10 日

\vskip 1cm

九\quad 州\quad 大\quad 学\quad 総\quad 長\quad 殿

\vskip 1.5cm

\begin{flushright}
\begin{tabular}{lp{6cm}}
本\quad 籍: & 山\quad 口\quad 県\\
氏\quad 名: & 山\quad 本\quad 和\quad 彦 \hfill 印 \\
\end{tabular}
\end{flushright}

\vskip 2cm

\begin{center}
学\hskip 1cm 位\hskip 1cm 申\hskip 1cm 請\hskip 1cm 書
\end{center}

\vskip 1.5cm

　貴学学位規則第14条により博士の学位を受けたいので、下記のとおり関係書類を

\bigskip
添え、学位論文を提出いたします。

\bigskip
　なお、所定の手数料を納入いたします。

\vskip 1 cm

\begin{center}
記
\end{center}

\vskip 1 cm

\begin{center}

\begin{tabular}{rp{6cm}rrr}
1. & 主\hfil 論\hfil 文         &  1 編 & 1 冊 & 2 通 \\
\\
2. & 参\hfil 考\hfil 論\hfil 文 &  7 編 & 1 冊 & 1 通 \\
\\
3. & 論\hfil 文\hfil 目\hfil 録 & & & \\ 
\\
4. & 論\hfil 文\hfil 要\hfil 旨 & & & \\ 
\\
5. & 履\hfil 歴\hfil 書         & & & \\ 
\end{tabular}

\end{center}

}

\end{document}
